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胃转流手术治疗2型糖尿病合并肥胖患者的方案

  糖尿病合并肥胖的患者越来越多,根本原因在于肥胖者体内存在着一种特殊的病理状态,即胰岛素抵抗。所谓胰岛素抵抗就是细胞对胰岛素的作用产生了抵抗,血液中的葡萄糖就很难进入细胞内。
胃转流手术治疗2型糖尿病合并肥胖患者的方案
  早期,肥胖患者的胰岛素分泌功能虽然还正常,但是由于胰岛素抵抗,胰岛素作用的效率就下降了。为了克服胰岛素抵抗,胰腺就会大量合成胰岛素,造成肥胖者血胰岛素水平大大高于普通人,这就是所谓的“高胰岛素血症”。对于2型糖尿病合并肥胖症的患者,胃转流手术是最有效的治疗手段。
  一、糖尿病与肥胖的关系
  1、肥胖和 T2DM 关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和 18.5%  ;而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为 24.3%、腹型肥胖[腰围>90 cm(男)或>85 cm(女)]患者高达 45.4% 。与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型肥胖。
  2、体重增加是 T2DM 发生的独立危险因素。
  与单纯肥胖的患者相比,T2DM 合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。
  (1)肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用 。
  (2)肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重 T2DM 的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。
  减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素
  (3)超重和肥胖 T2DM 患者减重 3% - 5%,即能产生血糖、HbA1C 、血压、三酰甘油(TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。
  (4)肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化。 减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿,延缓肾功能衰退进程
  二、肥胖症的诊断标准
  体重指数BMI(kg/m 2 ) 超重  ≥24, 肥胖≥28;或 腰围(cm)  腹型肥胖 男性≥90厘米,女性≥85厘米。
  三、2型糖尿病合并肥胖症药物治疗总体原则
  在选择降糖药物时,应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物;需要胰岛素治疗的 T2DM 合并肥胖患者,建议联合使用至少一种其他降糖药物,如二甲双胍、胰升糖素样肽 1受体激动剂、糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 4抑制剂等,从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。体重控制仍不理想者,可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。
  四、2型糖尿病合并肥胖的手术治疗
  对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的 T2DM 合并肥胖患者,可以考虑手术治疗。 减重手术可以改善 T2DM 合并肥胖患者的血糖控制,甚至使部分患者糖尿病“缓解” 。
  1、手术治疗 T2DM 的前提是患者尚具备足够的胰岛细胞功能。
  适应证 :1. 年龄在 18-60 岁,一般状况较好,手术风险较低,经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的 2 型糖尿病患者(HbA1C >7.0%)。
  2、根据患者的 BMI 和临床情况来判断是否行手术治疗:
  (1)积极手术:BMI≧32 kg/m2 ,无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);
  (2)慎重手术:BMI 28- 32 kg/m2 ,至少符合额外的 2 个代谢综合征组分,或存在合并症;
  (3)暂不推荐:BMI 25-28 kg/m2。
  如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的 2 个代谢综合征组分,可酌情提高手术推荐等级。

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